Zarejestruj

Masz już konto pacjenta?

Zaloguj się

Zarejestruj

Aby się zarejestrować, wypełnij formularz.
Administratorem danych osobowych jest Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu, z siedzibą w Warszawie, ul. Mochnackiego 10, 02-042 Warszawa.
Czytaj więcej>>

Zapoznałem się z Regulaminem i Polityką Prywatności

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu z siedzibą w Warszawie, ul. Mochnackiego 10, 02-042 Warszawa, na zasadach określonych w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tzw. RODO) moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu w celu rejestracji na Portalu Pacjenta.

Oświadczam, że nie mam/ moje dziecko nie ma przeciwskazań do przeprowadzenia badania.
W szczególności:

nie cierpię/ moje dziecko nie cierpi na klaustrofobię,
nie mam / moje dziecko nie ma aktywnej choroby zakaźnej,
nie mam / moje dziecko nie ma aktywnego zakażenia pasożytami.

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że w przypadkach wskazanych w par 13 Regulaminu Opiekun Kapsuły odmówi dopuszczenia do badania.

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że Opiekun Kapsuły może odmówić przeprowadzenia badania bez podania przyczyny.

Pobierz formularz zgody rodzica

Wszystkie pola są obowiązkowe

Dziękujemy za wypełnienie formularza.
Link potwierdzający został wysłany na podany przez Ciebie adres. Aby zakończyć proces rejestracji postępuj zgodnie z informacjami tam zawartymi.